Cancer du Foie

Une hépatectomie est la résection d’une partie du foie.
Elle peut être réalisée en raison d’une lésion bénigne ou maligne du foie, par incision de laparotomie ou par coelioscopie.
Au delà de la qualité de l’exérèse, l’enjeu de la chirurgie hépatique est de s’assurer que le foie restant après la chirurgie est suffisant quantitativement et qualitativement pour assurer les fonctions vitales qui lui sont imparties.

1) Le rôle du foie

• le stockage et la répartition des nutriments issus de la digestion,
• la dégradation des substances toxiques,
• la synthèse de la plupart des protéines du sang,
• la production de la bile.

2) L’anatomie du foie

Le foie est divisé en deux lobes séparés par le ligament falciforme (ou ligament suspenseur) :

• le lobe droit (deux tiers du volume du foie) et
• le lobe gauche (un tiers du volume).

On peut également individualiser deux autres lobes mineurs en taille :

• le lobe caudé (ou lobe de Spiegel) et
• le lobe carré

Le foie est divisé en 8 segments selon la division des vaisseaux à l’intérieur du parenchyme hépatique
Le foie est entouré de la capsule de Glisson, composée de feuillets péritonéaux.

3) Les indications des hépatectomies

1. Les tumeurs bénignes

• kyste biliaire, en cas de volumineux kyste compressif,
• kyste hydatique,
• adénome hépatique, car risque de transformation carcinomateuse,
• angiome hépatique, rarement chirurgical,
• hyperplasie nodulaire et focale du foie, rarement chirurgical.

2. Les tumeurs malignes

• cancer primitif du foie (hépatocarcinome, cholagiocarcinome),
• métastase hépatique d’un autre cancer (cancer colo rectal essentiellement).

4) Le bilan pré opératoire

1. Bilan de la tumeur

• bilan radiologique : échographie, scanner, IRM, TEP scanner,
• bilan biologique : marqueurs alpha foeto protéine, ACE, CA 19-9,
• bilan histologique : ponction ou biopsie de la tumeur sous contrôle échographie ou sous scanner, avec analyse anatomopathologique du prélèvement.

2. Bilan du foie non tumoral

• bilan biologique hépatique et recherche d’éventuel facteurs de risque d’une cirrhose,
• biopsie du foie non tumoral en cas de suspicion d’une maladie hépatique sous jacente (fibrose ou cirrhose hépatique),
• endoscopie digestive en cas de cirrhose avec hypertension portale.

3. Bilan général

Evaluation cardiologique, respiratoire et nutritionnelle en vue d’une chirurgie.

5) Préparation à l’intervention

• Arrêt de l’alcool,
• En cas d’hépatectomie étendue avec risque d’insuffisance hépatique post opératoire, on peut envisager une embolisation portale radiologique pré opératoire, de façon à augmenter le volume du futur foie restant.

6) l’intervention

1. la voie d’abord

• coelioscopie : pour l’exérèse de tumeurs superficielles ou de la résection de segments hépatiques facilement accessibles (segment V, VI et lobe hépatique gauche = segment II et III),
• laparotomie : en général l’incision est sous costale droite, parfois élargie vers le haut (incision en J). Elle permet de réaliser toutes les hépatectomies.

2. Echographie per opératoire

L’échographie réalisée durant l’intervention permet de confirmer le données du bilan pré opératoire et de repérer les différents éléments de l’anatomie hépatique en vue de l’exérèse chirurgicale.

3. l’étendue de la résection

Elle est décidée en fonction de la localisation de la tumeur, de sa taille et du caractère bénin ou malin.

• tumorectomie : pour des tumeurs périphériques de petite taille,

• résection d’un ou plusieurs segments, notamment l’ hépatectomie droite et l’hépatectomie gauche, pour des tumeurs plus volumineuses situés plus en profondeur et au voisinage des structures vasculaires,

• résection associée de la voie biliaire principale , en cas de tumeur naissant de la voie biliaire et envahissant le foie. L’intervention comporte alors un rétablissement de continuité entre le canal biliaire restant et une anse d’intestin grêle.

4. destruction instrumentale

En cas de tumeur profonde de taille inférieure à 4 cm, il est parfois préférable d’éviter une hépatectomie étendue.
On peut alors envisager de détruire la tumeur par radio fréquence : un médecin radiologue ponctionne la tumeur sous contrôle échographique et déploie une électrode. Le courant électrique produit de la chaleur qui détruit la tumeur.
Ce geste est réalisé sous anesthésie générale, soit par voie per cutané (sans laparotomie) soit par laparotomie en cas de tumeur haut situé ou de geste chirurgical associé.

7) les suites opératoires

Elles sont variables en fonction du geste réalisé, de la voie d’abord et du terrain du patient opéré.
Les principales complications sont :

• l’hémorragie per ou post opératoire, nécessitant une surveillance attentive en unité de soins continus pendant les premiers jours post opératoires,
• la fistule biliaire : fuite de bile sur la zone de section du foie, en général évacuée par les drains mis en place lors de l’intervention,
• l’insuffisance hépatique : défaut de fonctionnement du foie restant après chirurgie, essentiellement lors des hépatectomies étendues et chez les personnes ayant une cirrhose.

Ces complications sont exceptionnelles pour des exérèses hépatiques limitées et deviennent plus fréquentes pour des hépatectomies majeures ou pour des hépatectomies avec résection associée de la voie biliaire.
Il faut alors réaliser des examens biologiques et radiologiques post opératoires.
Parfois une transfusion sanguine peut s’avérer nécessaire.
En cas de fuite biliaire, le médecin radiologue peut être amené à mettre en place des drainages par voie radiologique.
Dans de rares cas, une ré intervention chirurgicale peut être nécessaire.

8) la durée d’hospitalisation

Elle est variable en fonction du geste réalisé, de la voie d’abord et du terrain du patient opéré :

• de 1-3 jours pour une hépatectomie limitée par coelioscopie,
• à 10 jours ou plus pour une hépatectomie étendue par laparotomie