Qu’est-ce qu’un kyste pilonidal ?
Le kyste (aussi appelé sinus) pilonidal (en rapport avec
des poils) est une cavité qui se forme sous la peau. Elle est secondaire
à l'accumulation de poils ayant pénétré dans le derme le plus souvent
par une petite fossette présente chez certains individus au niveau du
sillon interfessier. La localisation la plus fréquente concerne la
région sacro-coccygienne (d'où l'ancienne dénomination de kyste
sacro-coccygien).
Pathogénie
Des poils libres, cassés et donc « pointus »,
pénètrent au niveau des " fossettes " du sillon inter fessier. Ces poils
migrent sous la peau, créant ainsi un trajet fistuleux qui part en
profondeur, et s’étend le plus souvent vers le haut du sillon
interfessier et vers la gauche. Une fois prisonniers sous la peau dans
ce trajet fistuleux, ces poils se comportent comme des corps étrangers
et déclenchent une réaction inflammatoire. Le granulome inflammatoire
prend la forme d'un pseudokyste (sans paroi propre). Ce pseudokyste sous
cutané peut rester peu inflammatoire et donc quasiment invisible ou
aller jusqu’à s'infecter. L'infection dans le pseudokyste peut aboutir à
un abcès aigu, et à la formation d’un orifice cutané fistuleux quand il
se perce à la peau.
Fréquence
Cette maladie concerne l'adulte
jeune, avec une nette prédominance masculine (75%). L'incidence globale
dans la population générale est estimée à 26/100 000.
Les
facteurs favorisants communément admis sont une pilosité marquée, une
peau grasse, une surcharge pondérale (IMC > 25), un pli interfessier
profond, un manque d’hygiène, la position assise plusieurs heures par
jour et des frottements répétés et une histoire familiale.
Pièges diagnostiques
Le diagnostic de kyste pilonidal repose sur
l'identification d'un ou plusieurs orifices (ou fossettes) situés dans
le sillon inter fessier.
Il est ainsi le plus souvent aisé de
différencier le sinus pilonidal des autres causes fréquentes de
suppuration locale telles que la maladie de Verneuil (multiples trajets
fistuleux), une fistule anale (en particulier lorsque le sinus pilonidal
se dirige vers la marge anale ce qui impose une anuscopie).
Aspects cliniques
- La forme aiguë : apparition plus ou
moins rapide d'une tuméfaction douloureuse, rouge, chaude, siégeant dans
le sillon inter fessier ou légèrement latéralisée. La douleur est
insomniante, la fièvre est le plus souvent absente. Il peut y avoir
évacuation spontanée du pus par les fossettes ou par un ou des orifices
externes.
- La forme chronique succède à la phase
aiguë ou peut survenir d'emblée: sécrétion purulente ou séro-purulente,
indolore mais pouvant engendrer gênes et démangeaisons, s'évacuant par
une fossette ou un orifice secondaire le plus souvent latéralisé à
gauche.
Que faire devant des fossettes asymptomatiques ?
Un patient chez qui on découvre
de fossettes sur le sillon interfessier, sans induration sous jacente,
sans écoulement à la pression, sans notion d’épisode de tuméfaction ou
de douleur à cet endroit ne nécessite aucun traitement. On peut le
prévenir que ces micro-kystes risquent éventuellement de s’infecter un
jour, mais sans aucune certitude. Il n’est pas nécessaire de préconiser
rasage ni épilation.
Que faire devant un orifice cutané qui coule de façon chronique ?
On rencontre parfois de jeunes
patients qui supportent durant des années un écoulement quasi quotidien
tâchant sous vêtements et draps, le plus souvent cet écoulement est
accompagné d’une zone fibreuse cicatricielle qui est plus ou moins
sensible et grossit progressivement. L’intervention chirurgicale est
inévitable.
Que faire devant un kyste infecté ?
L’infection d’un kyste pilonidal est un événement en général aigu, qui peut très vite devenir extrêmement douloureux.
Le traitement est l’évacuation en urgence du pus sous pression dans
deux buts : soulager quasi immédiatement la douelur et arrêter la
progression de l’infection dans les tissus avoisinants. Les
antibiotiques seuls ne sont pas recommandés, ils permettent parfois une
simple accalmie passagère de quelques jours. L’application de pansement
alcoolisés ou autres pour faire « murir » l’abcès est inutile. Les
pommades antibiotiques locales sont sans efficacité. Les
antiinflammatoires non stéroïdiens ne sont pas recommandés à ce stade
car ils diminuent les défenses contre les infections.
L’incision
est le plus souvent facile à faire sous anesthésie locale. Au décours de
ce geste de simples toilettes avec un savon neutre, voire un
antiseptique et surtout le port d’une protection pour se protéger du
suintement purulent qui peut persister 24 à 48 heures.
Le malade peut reprendre ses activités normales très rapidement (1 à 3 jours le plus souvent).
Il faut aussi prévenir le malade que cet accident peut se reproduire
dans un délai imprévisible. Il faut lui proposer d’effectuer à distance
le traitement de ce kyste pour éviter la récidive.
Pourquoi on enlève rarement un kyste infecté en urgence ?
La simple évacuation du pus règle quasi instantanément le problème de la douleur et celui de l’infection.
Le traitement radical du kyste en phase d’abcès aboutit le plus
souvent à une plaie plus importante que le geste effectué à froid, avec
une durée de cicatrisation et une immobilisation plus longues.
De
plus il faut retenir que le traitement chirurgical d’un kyste
pilonidal, même s’il s’agit d’un geste simple, entraine une
convalescence et une durée de soins assez prolongées, pas toujours
faciles à organiser dans l’urgence.
Traitements
En dehors de la phase aigüe d’abcès, le traitement chirurgical du sinus pilonidal doit répondre à quatre niveaux d'exigence :
- Obtenir une guérison sans récidive
- Grace à un geste opératoire simple et reproductible
- Au prix d'une interruption minimale des activités scolaires, sportives ou professionnelles
- Avec à terme une cicatrice discrète et confortable
La multiplicité des techniques proposées traduit la difficulté de répondre à tous ces critères en même temps.
Les traitements conservateurs
Les traitements conservateurs
consistent à exciser les orifices d'entrée et à cureter et abraser les
trajets fistuleux. Ces gestes sont réalisés sous anesthésie locale, en
ambulatoire avec suivi régulier en consultation pour réitérer le geste
si besoin. La cicatrisation est obtenue en moyenne en six semaines. Le
risque d'échec ou de récidive varie de 5% à 20% selon les équipes.
Le traitement par excision ouverte
C'est l'intervention la plus
pratiquée en France. Son principe repose sur l'excision complète des
fossettes inflammatoires et des trajets fistuleux en se limitant
strictement aux tissus pathologiques. La plaie est ensuite laissée en
cicatrisation dirigée sur une durée de six à dix semaines. Cette
intervention est habituellement réalisée sous anesthésie générale en
hospitalisation ambulatoire ou de très courte durée. Le principe d'une
excision limitée, l'utilisation de pansements non compressifs
hydrocolloïdes ou hydrofibres et non adhésifs, ont amélioré le confort
postopératoire des patients. La reprise des activités normales peut être
envisagée après un jour à une semaine. La contrainte des soins
infirmiers et des consultations chirurgicales jusqu'à cicatrisation,
doit être très bien expliquée au patient. C'est la garantie d'une
cicatrisation complète avec un taux de récidive estimé à moins de 5%.
- Les traitements chirurgicaux avec fermeture immédiate sont :
- La technique d'excision avec fermeture médiane d'emblée ne peut plus être recommandée car le risque de complication et d'échec est trop élevé.
- Les techniques d'excision avec fermeture paramédiane correspondent à deux types de plastie :
- d'une part
les plasties visant à translater le sillon inter fessier : les
fossettes sont excisées et éventuellement refermées et le sillon est
décalé grâce à un décollement sous cutané à partir d'une contre-incision
paramédiane (technique de Karidakis ou de Bascom)
- d'autre part
les plasties avec fermeture dite asymétrique. Ces interventions sont
réalisables sur des sinus d'extension limitée et peu infectés. Leur
avantage est celui d'une cicatrisation en deux semaines. Il faut
cependant prévenir le patient de la modification esthétique liée à une
raie des fesses brisée en Z et surtout de la gravité potentielle en cas
de complication. En effet une complication septique ou ischémique
précoce ou une récidive à distance sous le lambeau rend cette pathologie
bénigne initiale beaucoup plus compliquée à résoudre. Ces plasties
trouvent leur meilleure indication dans le cas des sinus récidivés
malgré une prise en charge initiale bien menée.