Appendicite aiguë
Mise en garde
Certaines urgences digestives sont susceptibles de mettre rapidement en jeu la vie du patient.
Les informations proposées ici le sont à titre indicatif et ne doivent
en aucun cas servir à l'auto-diagnostic ou à l'auto-médication. L'avis
d'un médecin est le seul moyen d'assurer une prise en charge médicale
correcte.
Quels sont les différents stades d'une appendicite aiguë ?
Nous ne considérons que les états comportant une atteinte macroscopiquement évidente de l'appendice. On distingue plusieurs stades de gravité croissante : la lésion inflammatoire de la muqueuse, la suppuration endoluminale, la nécrose pariétale partielle (pointe ou base) ou totale et des complications (péritonite plastique - correspondant à l'ancien « plastron » -, abcès péri-appendiculaire ou péritonite généralisée).
Quels sont les symptômes d'une appendicite aiguë iliaque droite?
La forme typique est celle de l'appendicite
aiguë iliaque droite. Les signes fonctionnels sont une douleur iliaque
droite ou une douleur d'abord épigastrique puis localisée à droite, des
vomissements, une constipation ou parfois une diarrhée. Les signes
généraux sont une température aux alentours de 38 °C, sans
retentissement général. Il existe très souvent une hyperleucocytose à
polynucléaires. Les signes physiques sont un abdomen plat et une douleur
provoquée au point de Mac Burney avec une défense à la palpation
profonde. Il existe au toucher rectal une douleur à droite dans la
moitié des cas.
S'il n'y a ni fièvre supérieure à 38°, ni défense localisée à la fosse iliaque droite ni de leucocytose supérieure à 10000 on peut exclure le diagnostic d'appendicite grave.
Les variantes évolutives peuvent être :
- le plastron appendiculaire qui associe un état infectieux persistant à des troubles du transit et à une masse mal limitée dans la fosse iliaque droite. L'évolution peut se faire vers la guérison ou vers l'abcès péri-appendiculaire ;
- l'abcès d'emblée : signes de suppuration profonde. Localement, il existe une masse de la fosse iliaque droite ferme, limitée, exquisément douloureuse. L'évolution peut se faire vers l'ouverture dans la vessie, le côlon. L'abcès peut se rompre dans la grande cavité péritonéale, provoquant une péritonite aiguë généralisée ;
- la péritonite généralisée : d'emblée ou secondairement à la rupture d'un abcès péri-appendiculaire
Pourquoi certaines formes d'appendicite aiguë sont-elles plus difficiles à diagnostiquer ?
- L'appendicite rétrocæcale où les signes sont postérieurs, lombaires, alors qu'il n'y a pas de signes fonctionnels urinaires et que l'examen des urines est normal.
- L'appendicite sous-hépatique qui peut simuler une cholécystite aiguë, mais où l'échographie révèle une vésicule dont la paroi est fine et normale.
- L'appendicite pelvienne peut simuler une salpingite aiguë, mais les signes fonctionnels et physiques sont unilatéraux. Au besoin, une échographie pelvienne peut rendre service en montrant des annexes normales. Il peut exister des signes fonctionnels urinaires (pollakiurie) trompeurs.
- L'appendicite méso-coliaque, où l'appendice est situé au milieu des anses grêles et qui se manifeste par une occlusion fébrile.
- Les formes sous antibiotiques et antalgiques, à symptomatologie incomplète ou atypique, ont une gravité accrue par le temps perdu.
- L'influence du terrain :
- chez la femme enceinte le diagnostic est difficile au début, à cause du caractère banal des vomissements et de la fréquence des pyélonéphrites. Le diagnostic est en général facile en fin de grossesse ;
- chez le vieillard, les fausses occlusions ou les fausses tumeurs de la fosse iliaque droite sont fréquentes. La présence de fièvre et d'hyperleucocytose sont de bons signes d'orientation. Au besoin, il faut faire un lavement opaque pour éliminer une tumeur.
Quel est le traitement d'une appendicite aiguë ?
L'hospitalisation est nécessaire car le traitement des appendicites aiguës est chirurgical. Il est décidé sur des arguments cliniques et biologiques, tels qu'une douleur provoquée de la fosse iliaque droite, une fièvre, une hyperleucocytose. L'intervention est l'appendicectomie. Un « plastron » peut nécessiter un drainage associé. Dans certaines situations, en cas d'abcès en particulier, une antibiothérapie complémentaire de courte durée peut être justifiée.
La prise en charge dépend de la cause et du stade de l’évolution.
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Appendicite catarrhale
L’extrémité est légèrement inflammée par une infection virale ou bactérienne mineure.
L’évolution naturelle peut se faire vers la guérison spontanée.
Dans ce cas, un traitement médical avec une antibiothérapie et des consignes de surveillances strictes est efficace mais n’empêche pas la possibilité d’une récidive à court ou moyen terme.
Une appendicectomie résout efficacement la crise et évite la récidive mais nécessite un geste chirurgical sous anesthésie générale.
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D’après notre expérience, l’appendicectomie réalisée sous cœlioscopie reste le traitement de référence pour l’appendicite phlegmoneuse ou gangrenée (les tuniques qui composent l’appendice sont nécrosées et le contenu fortement septique de l’appendice risque de se déverser).
Le but du traitement est de retirer l’appendice inflammé et nécrosé, d’assurer une fermeture de sa base dans les meilleures conditions pour éviter une fuite dans la cavité abdominale et de nettoyer l’ensemble des débris et épanchements purulents pour éviter la constitution d’abcès post-opératoires.
On peut ainsi traiter :
- un pyo-appendice (abcès collecté au sein de la pointe appendiculaire),
- un abcès péri-appendiculaire (ou plastron). L’appendice s’est rompu, une poche de pus est constituée. En cas d’inflammation majeure, on peut être amené à d’abord vider cette poche par un drain (placé sous contrôle scannographique) puis retirer l’appendice plusieurs semaines ensuite (traitement en deux temps)
- une péritonite appendiculaire provoquée par l’inflammation de l’ensemble du péritoine. C’est une urgence absolue car les germes contenus dans le pus présent dans l’abdomen peuvent passer très facilement dans le sang et provoquer une septicémie ! Sous cœlioscopie, on procède d’abord à une toilette généralisée de l’abdomen puis on traitera la cause par appendicectomie. Une antibiothérapie efficace et rapide est nécessaire ensuite.
Grace à une prise en charge rapide et mini-invasive, la récupération est courte. L’hospitalisation est réalisée en ambulatoire ou dure 1 à 2 jours (si un drain a été mis en place). L’arrêt d’activité est de 8 jours et l’arrêt de sport est de 4 semaines. Une analyse systématique de l ‘appendice est réalisé à la recherche de parasites ou de petites tumeurs rares (tumeurs endocrines).
Les complications sont rares et dominées par les risques de saignements et d’abcès au niveau de la paroi ou dans la cavité abdominale.
Cette même prise en charge coelioscopique peut être réalisée à froid lors d’une intervention programmée en cas d’appendicite chronique. Cette entité clinique est rencontrée chez des enfants ou des adultes qui ont eu une ou plusieurs crises d’appendicite aigues spontanément résolues ou après traitement médical mais l’organe reste irrité ou légèrement inflammé avec des douleurs persistantes.